Prontuário nutricional: o que registrar e por quanto tempo guardar

Uma paciente de 2021 manda mensagem: "Você ainda tem meu prontuário? Meu médico pediu o histórico de peso". Você abre a gaveta, acha duas fichas soltas. O resto estava num sistema que você cancelou, e o app do celular guardou os prints numa pasta que não existe mais.

O prontuário nutricional é o documento que prova o que você fez, protege você numa reclamação e dá continuidade ao cuidado quando o paciente muda de profissional. E ele tem regra: o que registrar, como escrever, quem pode ver e por quanto tempo guardar.

Aqui vai o que a Resolução CFN nº 594/2017 e a Lei nº 13.787/2018 exigem, traduzido pra rotina de consultório, com um checklist no fim pra conferir o seu.

O que é prontuário nutricional e quem é obrigado a ter?

Pela Resolução CFN nº 594/2017, os registros clínicos e administrativos do atendimento são feitos pelo nutricionista em prontuário físico ou eletrônico (art. 2º). Não é opcional e não depende do tamanho do consultório.

Quando o atendimento acontece num serviço de saúde, a guarda é do serviço. Em consultório próprio, a responsabilidade é sua (art. 3º, V). Isso vale pra quem atende em sala alugada por turno e pra quem atende só on-line.

Caderno com anotação solta, conversa de WhatsApp e ficha de anamnese sem evolução não formam um prontuário. Formam pedaços. O prontuário reúne, por paciente, tudo o que a norma pede a seguir.

O que precisa constar na primeira consulta?

O art. 4º, § 1º, lista o que registrar no primeiro atendimento. Em blocos:

Identificação do paciente: nome completo, nome social quando pedido, data de nascimento, sexo, contatos, endereço, escolaridade, profissão e dados do responsável legal, se houver.
Triagem nutricional, pra classificar risco e nível de atendimento.
Nível de assistência nutricional, que orienta a conduta.
Anamnese alimentar e nutricional: história clínica e nutricional, consumo alimentar, intolerâncias, alergias, aversões, restrições, mudanças recentes de peso, medicamentos, queixas, sinais e sintomas, exames bioquímicos.
Avaliação do estado nutricional: peso, estatura e IMC são obrigatórios; circunferências, dobras e exame físico nutricional entram como complemento.
Hipótese ou diagnóstico nutricional, com o protocolo de referência usado.
Necessidades nutricionais definidas a partir da avaliação.
Prescrição dietética, com data, horário e características: valor energético, consistência, macro e micronutrientes, fracionamento, doses e volumes.

O roteiro de perguntas pra cobrir os blocos 4 e 5 está no post sobre modelo de anamnese nutricional. O que importa aqui é que a anamnese é uma parte do prontuário, não o prontuário inteiro.

O que registrar nos retornos e na alta?

É no retorno que a maioria dos prontuários fica pela metade. A norma pede, em cada atendimento seguinte (art. 5º):

Data e horário.
Alteração da conduta dietética, conforme aceitação e tolerância.
Exame físico, antropometria e avaliação bioquímica do dia.
Diagnóstico nutricional da reavaliação.
Outros itens relevantes.

Quando não há mudança, registre isso também: "conduta mantida" com a data já cumpre o art. 6º. Um retorno sem registro parece um retorno que não aconteceu.

E o prontuário precisa ser fechado. O art. 7º exige registro de encerramento por alta, abandono ou óbito. Na alta, anote a orientação final entregue. No abandono, anote a data do último contato e a tentativa de retomada. Além de cumprir a norma, esse registro marca o "último registro" que define o prazo de guarda, e ajuda a entender por que o paciente sumiu.

Como escrever o prontuário do jeito que a norma pede?

O art. 3º define o estilo:

Impessoal, claro, sucinto, preciso e completo, sem termo popular nem anotação informal. "Paciente relata compulsão noturna 3x/semana" em vez de "tá comendo demais à noite".
Linguagem técnica que outro profissional de saúde consiga ler.
Fala do paciente entre aspas ou com SIC, e abreviações padronizadas.
Identificação profissional em todo registro (art. 8º): nome e sobrenome, profissão, número e jurisdição do CRN. No papel, assinatura e carimbo. No eletrônico, pelo menos dois níveis de garantia de segurança, como login com senha e um segundo fator.

A resolução não fala de rasura, mas a lógica de documento vale: não apague nem sobrescreva. Errou, registre a correção com data e o motivo. Sistema que guarda histórico de versões faz isso sozinho; no papel, risque uma linha fina e assine ao lado.

Papel ou eletrônico: o que muda na prática?

Os dois valem. A diferença está no que a lei exige pra cada um.

	Papel	Eletrônico
Identificação	Assinatura e carimbo em cada registro	Login com dois níveis de segurança
Guarda	Mínimo de 20 anos após o último registro	Permanente, podendo eliminar após 20 anos
Cópia pro paciente	Xerox autenticada ou digitalização	Exportação do registro
Risco típico	Perda, umidade, ficha solta	Sistema cancelado, senha compartilhada, backup inexistente

A Lei nº 13.787/2018 trata de outro cenário: digitalizar um prontuário que nasceu em papel. Pra descartar o papel depois, a digitalização precisa garantir integridade, autenticidade e confidencialidade, com certificado digital ICP-Brasil, e a eliminação passa por uma comissão de revisão de prontuários (arts. 2º e 3º). Isso é desenho de hospital. Pra quem atende sozinha, o caminho realista é: o que nasceu em papel fica guardado em papel; o que nasce no sistema já é eletrônico e não precisa de digitalização.

Se você usa sistema, três perguntas antes de confiar nele: onde ficam os dados, como exporto tudo se sair, e o que acontece com o histórico se eu cancelar. O post sobre como migrar de sistema sem perder pacientes mostra como tirar o histórico antes de trocar.

Quem pode acessar o prontuário e como entregar cópia ao paciente?

A própria Resolução CFN nº 594/2017 parte do princípio, nos seus considerandos, de que o prontuário e os dados dele pertencem ao paciente e devem estar permanentemente disponíveis pra fornecer cópia quando ele ou o representante legal pedir. Você é a guardiã, não a dona. A LGPD reforça: o titular tem direito de acesso aos dados (Lei nº 13.709/2018, art. 18).

Fora o paciente, as informações são protegidas por sigilo. Só saem com autorização dele ou do responsável legal, ou por decisão judicial (art. 3º, IV). O Código de Ética em vigor (Resolução CFN nº 599/2018, art. 20) manda ainda impedir que documentos sob sigilo sejam manuseados por quem não tem o mesmo compromisso: secretária, estagiária e colega de sala precisam saber disso.

Na prática:

Médico ou outro profissional pede o histórico: peça autorização do paciente, por escrito ou por mensagem guardada, e envie só o que foi pedido.
Familiar pede informação: só com autorização, salvo responsável legal de menor ou de pessoa sem capacidade civil.
Paciente pede cópia: entregue em prazo razoável, em formato legível, sem cobrar pelo direito de acesso. Registre a entrega no próprio prontuário.

Por quanto tempo guardar e o que fazer depois do prazo?

Vinte anos a partir do último registro. É o mínimo tanto na Resolução CFN nº 594/2017 (art. 3º, VI) quanto na Lei nº 13.787/2018 (art. 6º). Paciente que sumiu em 2024 tem prontuário guardado até 2044.

Passado o prazo, a lei dá duas saídas: eliminar, com procedimento que preserve a confidencialidade, ou devolver o prontuário ao paciente (art. 6º). A resolução do CFN acrescenta que, se o paciente tiver morrido, o prontuário pode ser entregue aos herdeiros (art. 3º, parágrafo único). Prazos maiores podem valer por regulamento ou por processo judicial em andamento, então não descarte nada que esteja em discussão.

Três situações que pegam nutri desprevenida:

Paciente pede exclusão pela LGPD. O prontuário não é apagado: a guarda é obrigação legal e regulatória, e a própria LGPD permite conservar dados nesse caso (art. 16, I). O que não faz parte do prontuário, como conta em app e lista de contatos, pode ser excluído. O passo a passo está no post sobre LGPD no consultório.
Você fecha o consultório ou muda de cidade. A obrigação de guarda vai junto. Exporte tudo antes de cancelar qualquer sistema e mantenha uma cópia em local seguro pelos 20 anos.
Você troca de sistema. O prontuário antigo não pode morrer com a assinatura antiga. Exija exportação completa e legível antes de encerrar a conta.

O sistema que você escolhe faz diferença nesse ponto. No Nootrix, o prontuário salva sozinho enquanto você escreve, guarda o histórico de versões e fica em servidores no Brasil; as regras de acesso e exclusão estão na página de segurança.

Checklist do prontuário nutricional

Use pra revisar um prontuário por semana. Se algum item falhar, ajuste o seu modelo.

PRIMEIRA CONSULTA
[ ] Identificação completa (com nome social, se pedido)
[ ] Triagem e nível de assistência
[ ] Anamnese alimentar e nutricional
[ ] Peso, estatura e IMC (+ medidas complementares)
[ ] Hipótese diagnóstica e protocolo de referência
[ ] Necessidades nutricionais
[ ] Prescrição dietética com data, horário e características

CADA RETORNO
[ ] Data e horário
[ ] Conduta alterada ou "conduta mantida"
[ ] Medidas e exames do dia
[ ] Diagnóstico nutricional reavaliado

ENCERRAMENTO
[ ] Alta com orientação final, ou abandono com data do último contato

EM TODO REGISTRO
[ ] Nome, profissão, CRN e jurisdição
[ ] Assinatura e carimbo (papel) ou login com dois fatores (eletrônico)
[ ] Fala do paciente entre aspas ou com SIC
[ ] Correções registradas, nunca apagadas

GUARDA
[ ] 20 anos a partir do último registro
[ ] Cópia exportável a qualquer momento
[ ] Acesso restrito a quem tem dever de sigilo

Resumo rápido

Prontuário é obrigatório, físico ou eletrônico, e em consultório próprio a guarda é sua.
Primeira consulta tem oito blocos; retorno tem data, conduta, medidas e diagnóstico; alta ou abandono precisa de registro de encerramento.
Escreva de forma técnica e impessoal, com fala do paciente entre aspas e CRN em todo registro.
Prazo de guarda: 20 anos após o último registro, em qualquer suporte.
O prontuário pertence ao paciente; cópia é direito dele, e o resto só sai com autorização.
Pedido de exclusão pela LGPD não apaga o prontuário.

Perguntas frequentes

Anotação no caderno ou no WhatsApp vale como prontuário nutricional?

Vale como registro, mas dificilmente cumpre a norma: falta identificação profissional em cada registro, linguagem técnica, sigilo e guarda organizada por paciente. Se você começou assim, transcreva pro prontuário e guarde o original.

Preciso de certificado digital ICP-Brasil no prontuário eletrônico?

A Resolução CFN nº 594/2017 pede dois níveis de garantia de segurança pra identificar o profissional no meio eletrônico, sem exigir um método específico. O certificado ICP-Brasil é exigência da Lei nº 13.787/2018 pra digitalizar prontuário de papel e descartar o original. Em caso de dúvida sobre o seu cenário, consulte o CRN da sua região.

O paciente pode exigir que eu apague o prontuário dele?

Não. A guarda por 20 anos é obrigação legal e regulatória, e a LGPD permite conservar dados pra cumprir obrigação legal. Explique isso por escrito, exclua o que não faz parte do prontuário e registre o pedido.

A Resolução CFN nº 594/2017 vai mudar?

O CFN abriu consulta pública pra revisar a norma, considerando prontuário eletrônico, telenutrição, LGPD e o Processo de Cuidado em Nutrição. Até a nova resolução ser publicada, a 594/2017 segue valendo. O novo Código de Ética (Resolução CFN nº 856/2026) só entra em vigor em 23 de janeiro de 2027.

Este conteúdo é informativo e não substitui a leitura das normas nem a orientação de advogado ou do CRN da sua região. O Nootrix está em pré-lançamento; se você quer um prontuário que não some quando o app fecha, entre na lista de espera.

Referências

CONSELHO FEDERAL DE NUTRICIONISTAS. Resolução CFN nº 594, de 17 de dezembro de 2017 (registro das informações clínicas e administrativas em prontuário). Disponível em: https://cfn.org.br/wp-content/uploads/resolucoes/resolucoes_old/Res_594_2017.htm
CONSELHO FEDERAL DE NUTRICIONISTAS. Consulta pública: Registro em prontuário no Processo de Cuidado em Nutrição, revisão da Resolução CFN nº 594/2017. Disponível em: https://consulta-publica.cfn.org.br/index.php?page=consulta&id=8
CONSELHO FEDERAL DE NUTRICIONISTAS. Resolução CFN nº 599, de 25 de fevereiro de 2018 (Código de Ética e de Conduta do Nutricionista). Disponível em: https://sisnormas.cfn.org.br/viewPage.html?id=599
CONSELHO FEDERAL DE NUTRIÇÃO. Resolução CFN nº 856, de 25 de abril de 2026 (novo Código de Ética e Conduta). Disponível em: https://sisnormas.cfn.org.br/viewPage.html?id=856
BRASIL. Lei nº 13.787, de 27 de dezembro de 2018 (digitalização e guarda de prontuário). Disponível em: https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2015-2018/2018/lei/l13787.htm
BRASIL. Lei nº 13.709, de 14 de agosto de 2018 (Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais). Disponível em: https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2015-2018/2018/lei/l13709.htm